Интраабдоминальная потеря удаленного аппендикса: парадоксальная альтернатива!

07.03.2018      Рубрика : Медицинские курьезы, Редкие наблюдения      Комментарии: (1)

Казусы в практике детского хирурга встречаются! Я всегда относился к сторонникам анализа ошибок и промахов, как собственных, так и моих коллег. Цель разборок – не наказать, а понять, осмыслить и не ошибаться в дальнейшем. Получилось почти – понять и простить! Чувство стыда, беспокойство за собственное реноме, существенно притормаживают желание вынести собственный ляп на суд общественности. Но многие коллеги уже так делают. Не случайно на всех серьезных конференциях уже проводятся секции с громкими названиями: «Трудный диагноз…», «Ошибки и опасности…»  и т.д.

На VI Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» представили доклад с интригующим, на мой взгляд названием – «Интраабдоминальная потеря удаленного аппендикса: парадоксальная альтернатива». Кроме того, работа опубликована в материалах форума (Материалы VI Всероссийской конференции с международным участием: Неотложная детская хирургия и травматология. – 2018. – С.46).

Всего, за период с 2011 по 2017 год в НКМЦ им. З. И. Круглой г.Орла находилось на лечении 1714 детей в возрасте от 1,5 до 18 лет, которым выполнены лапароскопические вмешательства по поводу острого аппендицита и его осложнений. В 52 случаях (3,03%) мы ограничились дренированием брюшной полости, а лапароскопическая аппендэктомия выполнена в плановом порядке. Лишь в одном случае нам пришлось столкнуться с фактом потери удаленного аппендикса в брюшной полости (0,06%). Мы хотели бы представить и вашему вниманию этот необычный и неоднозначный клинический случай. Хочется отметить, что описание подобного наблюдения нам не  встретилось в доступной литературе. Вот как это было…

Девочка Е., 6 лет госпитализирована через 19 часов от момента заболевания, с жалобами на боли в животе, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Клинически (на момент поступления) имеется умеренная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, локальный мышечный дефанс. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Раздольского и Ситковского слабоположительные. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (15,2 х 103/мм3) и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п – 21%, с – 61 %, л – 10%, м – 8%). Скорость оседания эритроцитов умеренно ускорена (10 мм/час).  Выставлен диагноз: острый аппендицит, определены показания к экстренному оперативному вмешательству. Спустя 2 часа от момента поступления ребенок взят в операционную.

В нашей клинике при лапароскопической аппендэктомии используются стандартные точки доступа по Хасану: подпупочная 10 мм – видеотроакар, левая подвздошная область и надлонная – по 5 мм). При ревизии обнаружен флегмонозно изменённый отросток. Последний утолщён, напряжен, инъецирован сосудами, верхушка покрыта фибрином, окутана прядью сальника, которая без усилий отделена от отростка. Выполнена типичная лапароскопическая аппендэктомия. Мы используем двухпетлевой лигатурный способ. Аппендикс перевязывается петлями Рёдера у основания и отступя на 1 см кверху. Пересечение его осуществляется между лигатурами. При извлечении удаленного червеобразного отростка через 10 мм. порт, он выпал из зажима-граспер в брюшную полость.

Произведена тщательная ревизия всех видимых отделов брюшной полости: проводилась смена положения тела пациентки на операционном столе, осмотр различных отделов брюшной полости из всех точек доступа, многократно осуществлялось промывание большим количеством жидкости с целью возможной флотации удаленного аппендикса – червеобразный отросток обнаружить не удалось. Оператора сменил заведующий хирургическим отделением. Осуществлена тщательная повторная ревизия брюшной полости – отросток не найден. К этому моменту продолжительность оперативного вмешательства превысила 180 минут. Мне перезвонили из операционной и доложили ситуацию. Перед нами стал вопрос: провести лапаротомию и извлечь отросток из брюшной полости или прекратить операцию и занять выжидательную позицию??? Обсудив все моменты, мы приняли трудное и нестандартное, но общее решение – отказаться от конверсии и завершить операцию! Видеопротокол оперативного вмешательства можно увидеть здесь.

Потерянный аппендикс_L

Не это ли трудное решение в неотложной хирургии?

Расскажу, какими доводами мы руководствовались. Во-первых, потерян удаленный аппендикс, который надежно перевязан. Таким образом, его содержимое не попадет в свободную брюшную полость. Во-вторых, мы тешили себя надеждой избежать лапаротомии и извлечь отросток при повторном лапароскопическом вмешательстве, после уточняющей визуализации с помощью дополнительных методов (УЗИ, КТ, МРТ).

Температурная реакция в ближайшем п/о периоде

Что сделано, то сделано. Операция завершена. В отделении ребенку назначена трехкомпонентная антибактериальная терапия (Цефтриаксон + Амикацин + Метрогил), обезболивание, инфузионная терапия. В течении первых 4-х суток после операции ребенок лихорадил до фебрильных цифр, с 5-х суток наблюдалась нормализация температуры. На 5-е сутки после операции лейкоцитоз уменьшился с 15,2 до 9,6 х 103/мм3, сдвига лейкоформулы нет, СОЭ – 23 мм/час. Отменены Амикацин и Метрогил. На 8-е сутки полностью отменена антибактериальная терапия. При контрольном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости на 9-е сутки после вмешательство установлено, что в брюшной полости небольшое количество изоэхогенной свободной жидкости (в малом тазу и правом боковом канале). В мезогастральной области слева определяется тубулярная структура длиной до 35 мм, с толщиной стенки до 3 мм, с содержимым смешанного характера – возможно удаленный аппендикс. На 12-е сутки в общем анализе крови воспалительных изменений нет. Руководствуясь соображениями отсутствия у пациента воспалительной реакции коллегиально решили занять выжидательную позицию и выполнить повторное вмешательство спустя 6 месяцев. Ребенок выписан домой на 12 сутки.

Обычно такую тактику мы используем у больных с аппендикулярными инфильтратами. Выполняем лапароскопическую ревизию, санацию и дренирование брюшной полости. Проводим курс антибактериальной терапии, а спустя 3-6 месяцев, в плановом порядке осуществляем аппендэктомию.

Контрольное МРТ исследование пациентки

Через 6 месяцев девочка повторно госпитализирована в клинику в плановом порядке для контрольного обследования.

Пациентка спустя 5 месяцев после операции

За прошедший после операции период эпизодов болей в животе не было, необъяснимых подъемов температуры не отмечено.  Проведено МРТ брюшной полости – скоплений свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, увеличенных внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов не обнаружено, патологические образования не визуализируются. От повторного оперативного вмешательства решено воздержаться.

 

 

Таким образом, потерянный в брюшной полости удаленный аппендикс не привел к развитию гнойно-воспалительных осложнений и вероятно полностью лизировался в отдаленные сроки после операции. Уточнение механизмов данного процесса возможно путем экспериментального изучения.

Но факт, остается фактом – избранная альтернативная тактика позволила избежать конверсионной лапаротомии и, в конечном счете, воздержаться от повторного оперативного вмешательства! Победителей не судят!

 

Комментарии: (1)

Конверсии удалось избежать. Но у хирурга спокойной жизни не будет. Любая жалоба ребенка будет рассматриваться через призму возможного отдаленного осложнения вмешательства. Лапароскопия – это всего лишь технология. Конверсия не осложнение, а способ (вариант) продолжения операции. Дай Бог – пронесет, но выстрелить может спустя годы и десятилетия. Если в одних и тех же руках, то еще ладно. А при повсеместно утраченной деонтологии, особенно междуврачебной? Не завидую…

Оставить комментарий

Comment Spam Protection by WP-SpamFree