Современные методы хирургического лечения болезни Гиршпрунга (клиническое наблюдение)

05.07.2017      Рубрика : Новости, Очерки, Редкие наблюдения, Учебные материалы      Комментарии: (0)

С появлением лапароскопической хирургии в конце 1980-х годов миниинвазивные вмешательства стали более часто применяться у детей с хирургическими заболеваниями. Современные технологии позволяют выполнять такие операции и при болезни Гиршпрунга. При протяженных зонах аганглиоза, оправдано выполнение лапароскопической мобилизации низводимой толстой кишки с одномоментным трансанальным ее низведением. Впервые подобная процедура у детей с болезнью Гиршпрунга была описана Georgeson в 1995 году.  Лапароскопические подходы были также описаны для операций Дюамеля и Свенсона.

При низких аганглионарных зонах небольшой протяженности возможно выполнение трансанального выделения и резекции пораженного участка толстого кишечника по методу de La Torre, который был предложен мексиканским хирургом в 1998 году (Transanal Endorectal Pull Through). Методика TEPT сегодня пользуется большим признанием и широко используется в клинической практике.

В тех случаях, когда пациент является носителем разгрузочной колостомы, лапароскопическая мобилизация является весьма непростой задачей, так как требуется осуществить еще и закрытие стомы. Приведем описание нашего наблюдения…

Больная А., 1 года 7 месяцев госпитализирована в хирургическое отделение НКМЦ им.З.И.Круглой г.Орла 20.03.2017 г. Наблюдается у хирурга с диагнозом: Носитель сигмостомы. Болезнь Гиршпрунга, ректосигмоидная форма. Ребенок от I  беременности, протекавшей с угрозой преждевременных родов на 24 неделе. Роды I, на сроке гестации 38 недель, оперативные. При рождении оценка по шкале Апгар 9/9 баллов, масса тела 3640 грамм, длина 54 см.

Через 12 часов после рождения у ребенка отмечалась многократная рвота, вздутие живота. 23.08.2015 г. после стабилизации состояния больной выполнена ирригография, на которой выявлена рентгенологическая картина болезни Гиршпрунга, ректосигмоидной формы. Учитывая хороший эффект опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, ребенок был выписан на амбулаторное наблюдение. При выписке была рекомендована госпитализация для оперативного лечения в 6 месячном возрасте. Больная в домашних условиях регулярно получала очистительные клизмы. Однако, в ноябре 2015 года, учитывая плохой эффект опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, ребенку была наложена сигмостома. Несколько раз радикальное оперативное лечение откладывалось из-за переносимых ОРВИ.

При поступлении самочувствие ребенка удовлетворительное, состояние – соответствует тяжести основного заболевания. Поведение адекватное. Кормится по возрастной норме, питание усваивает. В весе прибавляет хорошо. Удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая зева розовая. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 31 в мин.  Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 116 в мин. Живот не вздут, мягкий, доступный глубокой пальпации, безболезненный на всем протяжении. Отрезки кишечника обычных свойств. Стул по стоме отходит регулярно. Мочеиспускание не нарушено.

Схема методик операций при болезни Гиршпрунга

03.04.2017 г. произведена операция – Лапароскопически ассистированное трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки; закрытие сигмостомы.

После обработки операционного поля наложен 5 мм порт в правой подвздошной области. Наложен пневмоперитонеум (давление 9 мм рт.ст). В брюшную полость введен лапароскоп. Произведена ревизия брюшной полости. Установлено, что наложенная стома без перивисцеральных сращений, спаечный процесс в брюшной полости не выражен. Дистальный отдел толстой кишки сужен и его диаметр в 2,5-3 раза меньше приводящей петли, предшествующей аганглионарной зоне. Ободочная и слепая кишка значительно не расширены. Под контролем лапароскопа по наружным краям правой и левой прямой мышц живота выше уровня пупка наложены еще два 5 мм порта. С применением ультразвуковой коагуляции (Harmonic) участки ободочной кишки, формирующие зев стомы, мобилизованы и выделены из сращений с передней брюшной стенкой. Порт в правой подвздошной области заменен на 12-и мм. С помощью аппарата EndoGia 60 мм произведено прошивание и отсечение зева сигмостомы. Линии механических швов состоятельны, не кровоточат. С помощью ультразвуковой коагуляции осуществлена мобилизация брыжейки дистального и низводимого отделов толстой кишки. В процессе мобилизации выполнено клипирование ветвей a.sigmoidea с сохранением аркадного кровообращения. Контроль на гемостаз – кровотечения нет.  Низводимый отдел кишки легко перемещается в полость таза, объем мобилизации достаточен.

Фрагменты видеозаписи, иллюстирирующей лапароскопический этап вмешательства можно посмотреть здесь.

YouTube Трейлер

Начало промежностного этапа операции

Начат промежностный этап низведения. После обработки кожи промежности и просвета прямой кишки, слизистая прямой кишки взята на держалки на уровне наружного сфинктера и растянута в радиарном направлении. На 1,0 см от уровня зубчатой линии электроножом произведен циркулярный разрез и мобилизация слизистой прямой кишки, которая взята на держалки. Поэтапно, с применением электроножа и биполярной коагуляции, выполнена демукозация прямой кишки до уровня переходной складки. Последняя рассечена и обеспечен доступ в брюшную полость. Произведено полнослойное выделение толстой кишки на протяжении 25 см, вплоть до зоны закрытия стомы. Низведенная кишка резецирована. Наложен прямой коло-ректоанастомоз узловыми швами по окружности. В просвет толстой кишки введен тампон с мазью «Левомеколь». Туалет. Асептическая повязка. Произведен повторный лапароскопический контроль на гемостаз – кровотечения нет, низведенная кишка расположена правильно, розового цвета. Под контролем лапароскопа удалены боковые порты – кровотечения из точек доступа нет. Десуфляция брюшной полости с последующим удалением основного порта.

Низведение толстой кишки завершено

После повторной обработки кожи двумя окаймляющими разрезами в поперечном направлении иссечен наружный зев сигмостомы. Гемостаз. Преимущественно острым путем остаточный сегмент кишки выделен из передней брюшной стенки и удален. Послойное ушивание раны наглухо. Туалет. Асептическая наклейка.

Боковые точки доступа сведены стрипп-полосками. Точка установки 12 мм порта ушита послойно наглухо. Туалет. Асептические наклейки. Макропрепарат: участок толстой кишки, длинной до 25 см.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением.  Выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после вмешательства под наблюдение педиатра и  хирурга по месту жительства. Масса тела при выписке  13,5 кг.

Спустя 3 месяца после операции. Результат анопластики.

Осмотрена в клинике через 1 и 3 месяца. Жалоб нет. Стул – 1-3 раза в сутки, оформленный. Энкопрез отсутствует. Здорова.

Особенностью данного клинического наблюдения является одномоментное лапароскопическое выполнение закрытия сигмостомы и мобилизации низводимого отрезка толстой кишки.

Оставить комментарий

Comment Spam Protection by WP-SpamFree