Инвагинация кишечника у детей старшего возраста

23.04.2017      Рубрика : Новости, Редкие наблюдения      Комментарии: (0)

Инвагинация кишечника или внедрение одного участка кишки в другой является комбинированным видом механической кишечной непроходимости, при котором сочетаются странгуляция (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурация (закрытие просвета кишки инвагинатом). Заболевание чаще встречается у детей грудного возраста (85 – 90% наблюдений), причем мальчики заболевают почти в 2 раза чаще девочек.

Приведу замечательное описание приступа острого внедрения кишок (инвагинации) из исторической монографии Анри Мондора «Живот. Неотложная диагностика». Ребенок, до этой минуты совершенно здоровый, внезапно начинает пронзительно кричать, прямо вопить от боли. Лицо его сразу меняется, на нем появляется выражение страха, мучительного страдания. Его всего передергивает, он извивается, ложится на бок, сворачивается комком, ползает на четвереньках по кроватке, его рвет, а спустя несколько минут он успокаивается, не чувствуя, по-видимому, больше боли, и начинает дремать. Но это только короткая передышка. Снова появляются боли, и крики становятся все пронзительнее. Каждые четверть часа – новый припадок. В промежутках между ними ребенок настолько спокоен, что это могло бы ввести врача в заблуждение, если бы припадки не были так бесконечно мучительны.

У детей старшего возраста, особенно при повторении эпизодов внедрения, инвагинация в подавляющем большинстве случаев связана с органической причиной (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и т.д.). Если для детей младшего возраста характерно внедрение в месте перехода тонкой кишки в толстую (илеоцекальный угол), то при наличии органической причины инвагинация может возникать в любом отрезке кишечника (в месте расположения патологического образования). Приведу описание двух интересных случаев заболевания у детей старшего возраста, встретившихся в последнее время…

Девочка М., 11 лет госпитализирована в хирургическое отделение НКМЦ им.З.И.Круглой 18.09.2016 г. с жалобами на приступообразные боли в животе, многократную рвоту, субфебрильное повышение температуры тела. Давность заболевания на момент поступления составила около 18 часов. В динамике отмечено нарастание болевого синдрома. После госпитализации ребенок обследован. В общем анализе крови отмечен лейкоцитоз со сдвигом влево (лейк. – 17,3 х 109/л; эоз. – 0; пал. – 11; сегм. – 74; лимф. – 9; мон. – 6). Общий анализ мочи – без патологии. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определялась асимметричная пневматизация петель кишечника. Слева аркады раздутых петель тонкого кишечника, справа в просвете кишки в мезогастрии тень похожая на головку инвагината. Единичные чаши Клойбера в тонкой кишке.

При выполнении ультрасонографического исследования в мезогастрии визуализирован многослойный инвагинат диаметром до 80 мм. Предварительный диагноз: инвагинация кишечника. После кратковременной предоперационной подготовки ребенок взят в операционную. Произведена лапароскопия, ревизия брюшной полости. В процессе исследования установлено наличие илеоцекальной инвагинации. Выполнена лапароскопическая дезинвагинация. У ребенка  имела место тонко-тонко-толстокишечная инвагинация на почве дивертикула Меккеля. После дезинвагинации произведена лапароскопическая дивертикулэктомия с помощью механического сшивающего аппарата EndoGia (диаметр 12 мм, кассета 40 мм). Этапы оперативного вмешательства вы можете увидеть в прилагаемом видеоролике.

YouTube Трейлер

Послеоперационный период протекал гладко. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 8-е сутки после операции. Контрольные осмотры спустя 3 и 6 месяцев. Здорова.

Еще одно интересное наблюдение инвагинации кишечника у ребенка 10 лет на почве опухоли терминального отдела подвздошной кишки. Мальчик М., был госпитализирован в хирургическое отделение НКМЦ по поводу многократной рвоты, приступообразных болей в животе. В результате клинического обследования был установлен диагноз инвагинации кишечника. Ребенок взят в операционную. Выполнена лапароскопия.

При осмотре брюшной полости определяются расширенные петли тонкой кишки. В куполе слепой кишки определяется тонко-толстокишечный инвагинат. С помощью мягких зажимов путем щадящей тракции произведена дезинвагинация. В инвагинат был вовлечен червеобразный отросток. Аппендикс длиной около 8 см, без воспалительных изменений. На расстоянии около 5 см от илеоцекального перехода, в просвете подвздошной кишки определяется опухолевидное образование, полностью ее обтурирующее. В месте расположения образования, в стенке кишки имеется кратерообразное углубление, в которое входит шнуровидный сосудистый тяж, идущий от купола слепой кишки. Лапароскопическое устранение причины непроходимости невозможно.

Опухоль полностью обтурирует просвет кишечника

Принято решение о переходе на лапаротомию. В правой подвздошной области поперечным доступом длиной до 4 см послойно вскрыта брюшная полость. Илеоцекальный угол выведен в лапаротомную рану. Троакары удалены, СО2 – перитонеум устранен. При осмотре установлено, что основание опухолевидного образования располагается на свободном крае подвздошной кишки в 5 см от илеоцекального перехода. На брыжеечном крае, в проекции образования имеется единичный лимфоузел размерами до 1,5 см, умеренно гиперемированый. Лимфоузлы корня брыжейки не увеличены. Кишечная стенка вокруг образования мобильна. Принято решение о выполнении щадящего вмешательства – клиновидной резекции образования. Пережат, перевязан и пересечен сосудистый тяж, идущий к образованию от слепой кишки.  Приводящая и отводящая петли пережаты кишечными жомами. Выполнена клиновидная резекция стенки кишки в 1/2 окружности. Опухолевидное образование извлечено из просвета. Туалет линии резекции водным раствором «Йодоперон». Стенка кишки ушита непрерывным адаптирующим швом через все слои. Кишечные жомы сняты – место ушивания состоятельно. Затем наложен второй ряд серозно-мышечных отдельных узловатых швов. Деформация петли в месте клиновидной резекции не выражена, место ушивания состоятельно, проходимость достаточна. Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи отростка в стенку  слепой кишки кисетным швом. Контроль на гемостаз – кровотечения нет. Илеоцекальный угол погружен в брюшную полость. Послойное ушивание лапаротомной раны наглухо. Интрадермальный шов на кожу. Швы на раны в точках доступа – викрил 2/0 на фасцию и викрил 4/0 субкутанно. Асептические повязки наклейки. Макропрепараты: 1) клиновидный фрагмент стенки тонкой кишки вместе с опухолевидным опразованием до 4 см в диаметре; 2) червеобразный отросток длиной до 8 см, макроскопически без признаков воспаления.

Опухоль удалена путем клиновидной резекции в 1/2 просвета кишкиПроизведено гистологическое и ммуногистохимическое исследование опухолевого узла. Материал представлен фрагментами ткани стенки тонкой кишки и аппендикса. Стенка кишки с массивной трансмуральной опухолевой инфильтрацией. Клетки опухоли среднего размера, с небольшим ободком цитоплазмы, крупным круглым ядром с ядрышками и дисперсным хроматином. Клетки обладают высокой митотической и апоптотической активностью, имеется примесь небольшого количества макрофагов, при малом увеличении микроскопа фокально картина «звёздного неба». Клетки инфильтрата представлены CD20 позитивными В-лимфоцитами с коэкспрессией СD10, BCL6, СD38, IgM, C-Myc. Отсутствует экспрессия BCL2, TdT, СD30, CD3, CD19. Уровень экспрессии Ki67 – 100%. Заключение: Лимфома Беркитта.

Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок получил адекватное противоопухолевое лечение. Находится под наблюдением детского онколога. Данных за рецидив опухоли и прогрессирование процесса нет. Особенностью случая является тот факт, что возникшая инвагинация кишечника позволила выявить опухолевый процесс на ранней стадии, до фазы генерализации.

 

Оставить комментарий

Comment Spam Protection by WP-SpamFree