Эволюция гастростомии…

07.06.2016      Рубрика : Новости, Очерки, Редкие наблюдения, Учебные материалы      Комментарии: (0)

При различных заболеваниях, делающих невозможным кормление больного естественным путем, операцией выбора является гастростомия – создание искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку. Это самая распространенная паллиативная операция, применяемая при непроходимости пищевода или нарушениях акта глотания, связанных с неврологическими расстройствами. Современные методики наложения гастростом, это операции, выполняемые под эндоскопическим контролем. На мой взгляд, наиболее удобна в плане установки и последующего ухода – низкопрофильная гастростомическая трубка. Но об этом чуть позже. Немного из истории…

Гастростомия впервые была предложена норвежским военным хирургом Кристианом Эгебергом в 1837 году для лечения больного со стриктурой пищевода, однако сам он никогда не выполнял эту операцию. Впервые это вмешательство было сделано в 1842 году на животном (собаке) ординарным профессором теоретической хирургии Московского университета Василием Александровичем Басовым. В 1849 году французский хирург из Страсбурга Седилло впервые выполнил гасторостомию у терминального ракового больного с непроходимостью пищевода, однако спустя час после операции пациент умер от возникших осложнений. Первого успешного результата лишь в 1875 году добился английский хирург Сидней Джонс – больной умер спустя 40 дней после операции. На год позже французский хирург Верней наложил гастростому пациенту с рубцовым сужением пищевода вследствие ожога, который прожил 1 год и 4 месяца, а умер от туберкулёза лёгких.

Существует более 100 модификаций гастростомии. В странах постсоветского пространства и Европы, наиболее распространены способы Витцеля и Кадера. В англоязычных странах и США для наложения длительной гастростомы чаще применяют всего метод Beck-Jianu. Однако, в последнее время, в клинической практике достаточно широко распространились методики транскутанной постановки гастростомы под эндоскопическим контролем.

Схема наложения гастростомы по push-методу

Впервые чрескожная эндоскопическая гастростомия была осуществлена в 1979 году в Кливленде Ponsky и Gauderer у 4,5-месячного ребёнка. Методика предлагалась в качестве альтернативы гастростомии из лапаротомного доступа и получила название pull-метод (метод вытягивания трубки). Впоследствии были разработаны модификации данного метода: push-метод (Sacks-Vine), при котором гастростомическая трубка может быть втянута или вставлена в желудок извне, и методика Russell с использованием проводника и ряда расширителей для этапного увеличения размера гастростомического свища, при которой возможная постановка более толстой трубки (катетер Фолея).

Гастростомический набор

Приведем краткое описание операции чрескожной эндоскопической гастростомии по pull-методу. Обезболивание: общий наркоз. Больной в положении на спине. Для выполнения операции необходим специальный набор. Первым этапом проводится фиброгастроскопия, во время которой выбирают наименее васкуляризированный участок на передней стенке желудка. В желудок нагнетают воздух, затем помещение, в котором проводят манипуляцию, затемняют. Кончик эндоскопа упирают в переднюю стенку желудка с целью определения места наложения гастростомы за счет диафаноскопии передней брюшной стенки (обычно за пределами белой линии живота, в левом верхнем квадранте). Для уточнения локализации этой точки переднюю брюшную стенку придавливают пальцем. После обработки операционного поля производится насечка кожи тонким скальпелем в выбранной точке длиной 3 мм. Специальным троакаром под эндоскопическим контролем пунктируют желудок. После удаления стилета через канюлю троакара в желудок заводится длинную нить, которая захватывается биопсийными щипцами и извлекается вместе с эндоскопом. Проведенный через канюлю и извлечённый через рот конец нити связывается с нитью на конусе гастростомического катетера, который при помощи нити заводится в желудок таким образом, чтобы его конус уперся в канюлю трокара. Гастростомический катетер вместе с канюлей проводят через стенку желудка и переднюю брюшную стенку до упора его торцевой опорой в переднюю стенку желудка. Пластиковый конус гастростомического зонда пропускают через центральное отверстие фиксирующей платы, а после этого через её туннель. Плату смещают по катетеру до её плотной фиксации, после чего конус отсекается и на внешнем конце стомы прикрепляется канюля для введения смеси при энтеральном питании.

Низкопрофильная гастростомическая трубка

А теперь о push-методе, который является более изящным. Суть его состоит в том, что перед проведением проводника выполняется трехточечная фиксация передней стенки желудка к брюшной стенке. Затем осуществляется пункция желудка в центре созданной площадки и постановка проводника, по которому последовательно вводятся телескопические расширители. Для точного подбора низкопрофильной гастростомы нужного размера в комплект входит измеритель, который позволяет определить толщину брюшной стенки и желудка. В зависимости от результатов выбираем одну из четырех гастростомических трубок и устанавливаем ее. Как осуществляется вся операция можно посмотреть в клипе… YouTube Трейлер

 

 

Низкопрофильная гастростома...

 

 

Мы смонтировали этот клип из двух изображений (внутри и снаружи). Для более удобного восприятия эндоскопическая картинка перевернута, что позволяет видеть все действия в одном направлении.

В окончательном виде установленная низкопрофильная гастростома выглядит следующим образом. В течении нескольких недель фиксирующие желудок «защелки-пуговицы» отойдут самостоятельно. Приятно выполнять подобные операции…

 

 

 

 

Оставить комментарий

Comment Spam Protection by WP-SpamFree