Редкие варианты удвоения пищеварительного тракта у детей

23.09.2012      Рубрика : Редкие наблюдения, Статьи      Комментарии: (2)

Статья опубликована в журнале “Вестник неотложной и восстановительной медицины”. – 2011. – №2.- С.177-182.

Авторы: Журило И.П., Фоменко С.А., Литовка В.К., Перунский В.П., Лепихов П.А., Гунькин А.Ю.

Полный текст статьи вы можете просмотреть здесь:


И.П.Журило, С.А.Фоменко, В.К.Литовка, В.П.Перунский, П.А.Лепихов, А.Ю.Гунькин.
РЕДКИЕ ВАРИАНТЫ УДВОЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
Клиника детской хирургии им. проф.Н.Л.Куща (зав.- д.м.н., проф.И.П.Журило) Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького (ректор – чл.корр.АМН Украины, проф.Ю.В.Думанский), Украина.
Ключевые слова: удвоение, пищеварительный тракт, дети.

Удвоения пищеварительного тракта составляют группу редких пороков развития, которые существенно различаются по внешнему виду, локализации, размерам и клиническим проявлениям [1, 6, 7, 8]. Частота встречаемости данной патологии составляет 1 случай на 4500 аутопсий [6]. Первое сообщение об удвоении кишечника было опубликовано Calder в 1733 году (цит. по S.J.Bond и D.B.Groff [6]). В более поздних сообщениях предлагались различные названия, однако единое мнение в отношении данной патологии сформировалось после публикации Ladd в 1937 году [6], который ввел термин «удвоение пищеварительного тракта». Это название объединило обширную группу врожденных аномалий, которые имели три общие характеристики: наличие развитого слоя гладких мышц, эпителиальной выстилки любого отдела пищеварительного тракта и тесной взаимосвязи с какой-либо его частью [1, 4, 6-8]. Удвоения бывают кистозными и дивертикулярными (трубчатыми) и могут локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта от корня языка до анального канала [2, 3, 5, 6-8]. Наиболее распространены поражения тонкого кишечника, в то время как удвоения прямой, двенадцатиперстной кишки и пищевода встречаются крайне редко [6, 8].
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей клинического течения и методов хирургического лечения удвоений желудочно-кишечного тракта у детей, а также представление наиболее редких вариантов данной патологии.
Материал и методы. За период с 1991 по 2011 гг. в клинике детской хирургии им.Н.Л.Куща находилось на лечении 22 ребенка в возрасте от 5 суток до 15 лет с удвоениями пищеварительного тракта (УПТ) различной локализации.

Рис.1.Локализация удвоения пищеварительного тракта (по материалам клиники детской хирургии им.Н.Л.куща)

В зависимости от расположения нам встретились следующие варианты: удвоение пищевода – 1 наблюдение (4,55%), двенадцатиперстной кишки – 1 (4,55%), желудка – 6 (27,27%), тощей и подвздошной кишки – 6 (27,27%), слепой и ободочной кишки – 7 (31,81%), прямой кишки – 1 (4,55%). Кистозные варианты УПТ отмечены у 18 (81,82%), дивертикулярные – у 4 больных (18,18%). Графическое изображение данных о локализации дупликатур кишечной трубки приведено на рисунке 1. Таким образом, на долю удвоений тонкой и толстой кишки пришлось 59,08% случаев (13 больных). Среди 6 детей с кистозным удвоением желудка у двух пациентов (1,5 и 14 лет) встретился экзогастральный вариант образования, симулировавший опухоль брюшной полости. Наиболее редкими вариантами явились удвоения пищевода, двенадцатиперстной и прямой кишки (по 1 наблюдению).
Клинические проявления заболевания весьма скудные, зависят от анатомического расположения образования и его размеров, темпов роста и характера возникающих осложнений. Наиболее часто отмечались рецидивирующие боли в животе или приступы беспокойства ребенка (16 пациентов). Несколько реже встречались эпизоды тошноты, срыгиваний и рвоты (12 наблюдений), а также склонность к запорам (5 детей). Все эти симптомы являются следствием частичной кишечной непроходимости, вызванной сдавлением просвета кишечника кистозным образованием. Клиника полной кишечной непроходимости развилась в 4 случаях, что потребовало экстренного оперативного вмешательства.
Симптом пальпируемого опухолевидного образования не является характерным для абдоминальной локализации УПТ. В нашей серии наблюдений всего у 6 пациентов образование определялось при пальпации живота. Следует отметить, что у одного ребенка киста была выявлена пренатально, при контрольном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в сроки беременности 31-32 недели. Однако, в этом случае было высказано предположение о наличии у больной кисты правого яичника. Истинный диагноз кистозного удвоения подвздошной кишки был установлен во время выполнения у ребенка оперативного вмешательства (в 2-х недельном возрасте).
В двух наблюдениях удвоение кишечника проявилось рецидивирующим кровотечени¬ем в результате возникновения эрозий и язв, появление которых обусловлено наличием в слизистой УПТ гетеротопической слизистой желуд¬ка, выстилающей полость кистозного образования. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев киста имеет общую с кишечником стенку, возникновение кишечного кровотечения возможно не только при дивертикулярных формах удвоения, но и при пенетрации образовавшейся язвы в просвет предлежащего отрезка кишечника.
Дифференцировать кровотечение из пептических язв УПТ следует с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, кровоточащей язвой дивертикула Меккеля, воспалительными заболеваниями толстой кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), инвагинацией, новообразованиями и кистами кишечника, а также его брыжейки.
В зависимости от локализации УПТ в диагностике заболевания использовали УЗИ, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), фиброколоноскопию, лапароскопию, компью¬терную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Достаточно часто слизистая оболочка удвоенного участка пищеварительного тракта представлена покровным эпителием желудка, поэтому данный порок можно выявить методом радиоизотопного сканирования с помощью препаратов Тс99. Однако, в большинстве случаев показание к оперативному вмешательству определяется не окончательным клиническим диагнозом, а симптомокомплексом, подтверждающим наличие у больного полной кишечной непроходимости, продолжающегося кишечного кровотечения и т.д.

Рис.2. Кистозное удвоение двенадцатиперстной кишки (данные УЗИ перед операцией)

Резюмируя вышесказанное, следует подчеркнуть, что отсутствие единого патогномоничного симптомокомплекса у детей с УПТ свидетельствует о необходимости детального изучения клинических проявлений заболевания в каждом конкретном случае данной патологии. Приведем описание наблюдения одной из самых редких локализаций – кистозного удвоения двенадцатиперстной кишки.
Ребенок София Р., 2 месяцев (история болезни №3862) госпитализирован в ОДКБ г.Донецка 18.04.2011 г. с жалобами на частые срыгивания, периодически рвоту створоженным молоком без примеси желчи, недостаточную прибавку массы тела. Из анамнеза известно, что беременность и роды протекали удовлетворительно. Эпизоды срыгиваний отмечаются с рождения. Поступила в состоянии средней тяжести. Сосёт охотно, жадно. Не лихорадит. Рефлексы периода новорожденности сохранены. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски, сухие. Тургор и эластичность мягких тканей резко снижены. Подкожная клетчатка не развита. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Большой родничок размерами 1,5 х 1,5 см, западает. Малый родничок – 1,0 х 1,0 см. Носовое дыхание свободное. В легких – без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Границы его в пределах нормы. Живот не увеличен в размерах, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Положительный симптом «песочных часов». Печень +1,5 см. Селезёнка и почки не увеличены. Пальпируемые отрезки кишечника обычных свойств. Перистальтика кишечника выслушивается, живая. В эпигастральной области пальпируется опухолевидное образование размерами 2,0 х 3,0 см, эластичное, малоподвижное, безболезненное. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Рис.3. Кистозное удвоение двенадцатиперстной кишки (внешний вид во время операции)

Диагноз при поступлении: врожденный гипертрофический пилоростеноз? Ребенок обследован в клинике. В общем анализе крови: эритроциты – 4,0 х 1012/Л, гемоглобин – 122 Г/л, Ht – 40%, ц.п.- 0,9, СОЭ – 8мм/час, лейк. – 8,0 х 109/Л , эоз. – 8; пал. – 2, сегм. – 26, лимф. – 57, мон. – 7; тромб. – 292 х 109/Л (77:1000). Общий анализ мочи: без патологии. Биохимические исследования: билирубин и фракции, активность трансаминаз (АСТ, АЛТ), общий белок, сахар крови, креатинин, мочевина, электролиты плазмы (K+, Na+, Cl-, Ca2+, P3+, Mg2+) – в пределах возрастной нормы. Группа крови 0(I), Rh+ (положительный). Копроцитограмма – без патологических изменений. Бакпосев: патологической микрофлоры не высеяно.
При ультразвуковом исследовании от 14.04.2011г. (рис.2) обнаружено кистозное образование до 32 мм в диаметре, располагающееся в зоне пилородуоденального перехода. Просвет начального отдела двенадцатиперстной кишки сужен, эвакуация желудочного содержимого затруднена.
21.05.2011 произведена операция (хирург проф. Журило И.П.). Внерхнесрединная лапаротомия длиной до 8,0 см. Гемостаз. При ревизии установлено, что пилорический отдел желудка без признаков гипертрофии. В области начального отдела двенадцатиперстной кишки имеет место кистозное образование до 3,0 см в диаметре, которое сдавливает просвет кишечной трубки (рис.3). Желудочный зонд проведен через просвет желудка в двенадцатиперстную кишку. Произведен разрез серозно-мышечного слоя в продольном направлении над кистозным образованием.

Рис.4. Кистозное удвоение двенадцатиперстной кишки (внешний вид после удаления кисты)

Преимущественно тупым путем киста отделена от предлежащего отрезка кишечника вплоть до основания, где у них имеется общая стенка. Содержимое кистозного образования мутноватое, слизистое. Стенки образования иссечены. Площадка основания демукоизирована (рис.4). Образовавшийся дефект серозно-мышечной оболочки рыхло ушит отдельными узловыми швами. Контроль на гемостаз – кровотечения нет. Послойное ушивание лапаротомной раны наглухо на всем протяжении. Интрадермальный шов на кожу. Ас наклейка. Макропрепарат: оболочки кистозного образования с остатками слизистого содержимого.
Диагноз: Кистозное удвоение двенадцатиперстной кишки.
Послеоперационный период на фоне проводимого лечения (инфузионная терапия, фортум, мезим-форте, линекс, лазолван) протекал гладко. Швы сняты на 7-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. Результаты патогистологического исследования (№617-624 от 27.05.2011): кистозное образование имеет слизистую оболочку, по строению копирующую слизистую тела желудка с гиперплазией покровно-ямочного эпителия, очагами воспаления, отеком и склерозом подслизистой основы; мышечная оболочка двухслойная, местами пучки мышечных волокон располагаются хаотично, без формирования сплошного слоя.
В удовлетворительном состоянии 10.05.2011 г. ребенок выписан домой. Контрольный осмотр в клинике спустя месяц после операции. Жалоб нет. Отмечена положительная динамика в наборе массы тела. При УЗИ патологических изменений в гастродуоденальной зоне не выявлено. Эвакуация желудочного содержимого свободная. Здоров.
В отдельных случаях диагноз УПТ не подозревается и устанавливается случайно, во время выполнения оперативного вмешательства. Особенно часто такие ситуации возникают при редких вариантах удвоения, сочетающихся с врожденными пороками развития. Кистозное удвоение прямой кишки встречается крайне редко. Описания случаев сочетания кистозного удвоения ампулярной части прямой кишки и атрезии анального отверстия в доступной литературе нам встретить не удалось. Приводим описание этого наблюдения.
Ребенок Ч., новорожденная девочка, госпитализирована в клинику детской хирургии Донецкого государственного медицинского университета 15.03.03 в 10.30, спустя 16 часов после рождения. Родилась от II беременности, осложненной анемией беременных и многоводием, II срочных нормальных родов. Масса тела при рождении 3800 г., срок гестации 39-40 недель. При рождении оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов. Состояние ребенка расценено как удовлетворительное. В связи с выявленным при рождении пороком развития – атрезией ануса, ребенок транспортирован в клинику.
При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, двигательная активность выражена достаточно. Большой родничок 1,0 х 1,0 см, не напряжен. Малый родничок закрыт, швы черепа сомкнуты. Рефлексы периода новорожденности нормальные. Кожные покровы чистые, бледно розовые, тургор кожи не снижен. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно. Над легкими перкуторно на всем протяжении ясный легочной звук, дыхание – пуэрильное. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот при пальпации мягкий на всем протяжении, умеренно и равномерно вздут. Печень на 2 см выступает из под края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Перистальтика кишечника живая. Стула не было, не мочилась.
Место болезни: отмечается атрезия анального отверстия, реакция наружного сфинктера при раздражении кожи перианальной области – живая. Отмечается некоторое выбухание перианальной области и левой ягодицы на 3 часах в положении ребенка на спине. Здесь же определяется флюктуация. Диагноз при поступлении: атрезия ануса (мембранозная форма?).
Ребенок обследован в клинике. Произведено рентгенологическое исследование по Вангенстину. Установлено, что имеет место небольшой диастаз между терминальным отделом прямой кишки и кожей промежности, который не превышает 1,0 см. Принято решение о выполнении промежностной проктопластики.
Спустя 1 час после госпитализации ребенка в клинику под общим обезболиванием выполнена операция. Разрез кожи длиной до 3 см в сагитальном направлении в проекции анального сфинктера. На глубине 0,3 см обнаружена стенка атрезированной прямой кишки, которая вскрыта – выделился воздух и меконий. Начата мобилизация прямой кишки для осуществления пластики. При мобилизации боковой стенки на 3 часах вскрылась полость, из которой выделилось до 3,5 см3 густой гноевидной жидкости желтого цвета. Последняя осушена. При ревизии установлено, что кистозная полость замкнута и имеется интимная связь со стенкой прямой кишки. Визуально внутренняя поверхность полости напоминает слизистую оболочку. Преимущественно острым путем произведена демукоизация и иссечение оболочек кистозного образования. Кровотечения нет. Полость дренирована резиновым выпускником. Завершена мобилизация терминального отдела прямой кишки, которая не имела общей стенки с кистозным образованием. Отдельными узловатыми кетгутовыми швами мобилизованная прямая кишки фиксирована к коже перианальной области по окружности. Резиновый выпускник, дренирующий полость, выведен между швами. Туалет линии швов раствором бриллиантовой зелени.
Диагноз после операции: atresia ani (мембранозная форма), кистозное удвоение прямой кишки (?)
Послеоперационный период протекал гладко. Резиновый выпускник удален на 2-е сутки после вмешательства. Рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Гистологическое заключение №211 от 19.03.03: стенка кистозного образования представлена соединительной тканью, покрытой многослойным плоским, местами цилиндрическим эпителием. В стенке полнокровие сосудов и свежие кровоизлияния.
25.03.03 ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.
Контрольный осмотр через 1, 3 месяца и 1 год. Жалоб нет. Стул самостоятельный 2-3 раза в сутки.
Резюмируя анализ собственного материала следует подчеркнуть, что в подавляющим большинстве случаев УПТ не имеет патогномоничного симптомокомплекса и окончательный диагноз устанавливается после оперативного вмешательства. Несмотря на использование современных методов исследования в предоперационном периоде, диагноз УПТ лишь предполагался у отдельных больных перед операцией наряду с другими заболеваниями.
Результаты и обсуждение.
Сопоставляя собственный клинический материал с литературными данными можно констатировать, что наше лечебное учреждение располагает достаточно большим количеством наблюдений УПТ (22 ребенка). Имеющаяся в литературе сводная статистика, включившая 457 случаев данной патологии у 410 пациентов [6], объединила многолетний опыт 8 авторских коллективов. В соответствии с этим источником наиболее часто УПТ встречались в области тощей и подвздошной кишок (197 наблюдений – 43,1%), далее следовали поражения пищевода (89 – 19,5%), толстой кишки (67 случаев – 14,7%) и желудка (33 – 7,2%). К более редким вариантам относятся кистозные удвоения двенадцатиперстной (22 пациента – 4,8%) и прямой кишки (23 ребенка – 5,0%). Эти статистические данные не полностью соответствуют нашим выводам о частоте встречаемости отдельных видов удвоений. Среди наших больных доминировали поражения слепой и ободочной кишок (7 наблюдений – 31,81%), а УПТ в области тощей, подвздошной кишок и желудка встречались одинаково часто (по 6 наблюдений – 27,27%). Вместе с тем, кистозные удвоения двенадцатиперстной и прямой кишок также были наиболее редкими (по 1 наблюдению – 4,55%).
Отдельного обсуждения требует вопрос о происхождении УПТ. Мы поддерживаем мнение о том, что не существует единой теории возникновения всех вариантов этого порока развития [2, 6 - 8]. Наиболее емкий анализ литературных данных, посвященных эмбриологии УПТ проведен S.J.Bond, D.B.Groff [6]. Любая из эмбриологических теорий происхождения должна объяснить наличие в дупликационных кистах тканей возникающих из эктодермы, энтодермы и мезодермы. Bentley и Smith (1960) высказали предположение, что расщепление хорды является первоначальным моментом при формировании удвоения кишечника. По мнению Beardmore и Wigglesworth (1958) слияние эктодермы с эндодермой в невральной пластинке и вызывает расщепление хорды по мере ее роста. Если адгезия сохраняется, она может стать причиной возникновения дивертикула эндодермы, результат которого – образование дупликационной кисты. Pang и Dias (1995) считают, что ошибка происходит на начальной фазе развития в стадии гаструляции. В течение нескольких дней раннего эмбриогенеза нормальная хорда остается открытой таким образом, что эндодерма желточного мешка и эктодерма хорды слиты. Эта структура носит название нейроэнтерического канала, соединяющего желточный мешок и амнион. Данное эндомезенхимальное соустье может стать почвой для возникновения кистозного удвоения и неврологических дефектов.
Вместе с тем появление трубчатых удвоений толстой кишки в сочетании с сопутствующими аномалиями мочеполовой системы не могут быть объяснены теорией расщепления хорды, так как большинство из них имеет антимезентериальное расположение. J.L.Bremer (1952) считает, что возникновение подобных аномалий обусловлено нарушениями на стадии вакуолизации и реканализации первичной кишки [6].
Мы уже говорили, что УПТ любых локализаций не имеют специфического симптомокомплекса и клинические проявления заболевания в большинстве случаев обусловлено возникающими осложнениями. Чаще всего на первый план выступают боли в эпигастральной области, рвота, наличие пальпируемого опухолевидного образования. В редких случаях возможно возникновение желудочного кровотечения, вызванного изъязвлением слизистой кисты. Из других проявлений необходимо помнить о возможности развития панкреатита, обусловленного наличием свища между образованием и поджелудочной железой [3, 6].
В свете вышесказанного хотелось провести анализ приведенных нами описаний клинических случаев. Удвоение двенадцатиперстной кишки является наиболее редким из всех мест внутрибрюшных удвоений, а близкое расположение таких кист к желчным протокам и протокам поджелудочной железы делает их серьезной хирургической проблемой. В большинстве случаев диагноз подтверждается с помощью УЗИ или КТ. Если имеется дивертикулярный тип удвоения, то диагноз можно подтвердить при ФГДС.
В нашем случае кистозного удвоения двенадцатиперстной кишки, имевшиеся симптомы заболевания полностью соответствовали таковым при типичной клинике врожденного гипертрофического пилоростеноза (рвота фонтаном, створоженным молоком без примеси желчи, положительный симптом «песочных часов» и т.д.). Пальпируемое в эпигастрии плотное опухолевидное образование вполне можно было расценить как гипертрофированный пилорический отдел желудка. Лишь проведенное УЗИ (рис.2) позволило заподозрить кистозное удвоение кишечной трубки в пилородуоденальной зоне.
В отношении хирургической тактики при данной локализации УПТ. При отсутствии связи кистозного образования с панкреатобилиарной системой оптимально выполнение полного удаления кисты, что было сделано в нашем случае. Следует обратить внимание на то, что основание кистозного образования как правило имеет общую мышечную стенку с предлежащим отрезком кишечника. Поэтому, обязательным моментом оперативного пособия является полная демукоизация этой поверхности для исключения возможного рецидива. Вторым доводом в пользу данной тактики является возможность возникновения язвы и кровотечения из-за часто встречающейся эктопии слизистой оболочки желудка. Некоторые авторы предупреждают, что кистозные удвоения двенадцатиперстной кишки могут иметь сообщение с панкреатическими или желчными протоками. В таких случаях выбор объема оперативного вмешательства должен решаться индивидуально, в каждом конкретном случае. Дренирование кисты в двенадцатиперстную кишку или сформированную петлю по Ру являются приемлемыми альтернативами. Имеются сообщения об успешном эндоскопическом дренировании кистозного образования в двенадцатиперстную кишку [6] и резекции кольцевидной поджелудочной железы [7]. По нашему мнению марсупиализация и наружное дренирование не оправданы.
Судя по данным литературы, кистозные удвоения прямой кишки в 45% наблюдений сочетаются со свищами в анальный канал или область промежности, также с аномалиями оболочек спинного мозга [6 - 8]. В наблюдаемом нами случае у ребенка не отмечено каких-либо сопутствующих аномалий и пороков развития за исключением атрезии ануса, а кистозное удвоение явилось интраоперационной находкой. Если бы такая киста не была обнаружена, то возможными клиническими симптомами заболевания в отдаленные сроки могли быть запоры, примесь крови в стуле, выпадение прямой кишки, расширение геморроидальных вен. Не исключено возникновение острых осложнений в виде параректального абсцесса или прямокишечного свища.
Оценивая возможные варианты оперативных вмешательств при кистозном удвоении прямой кишки следует подчеркнуть, что его объем полностью зависит от характера возникающих осложнений и локализации образования. Наиболее показательными средствами подтверждения диагноза являются УЗИ, КТ или МРТ. Одной из рекомендуемых оперативных методик является трансанальное вскрытие кисты и демукоизация ее стенки [6, 8]. Альтернативным вариантом является вскрытие и дренирование кисты или ее удаление через заднесагитальный доступ.
Заключение. Таким образом, УПТ является достаточно редким пороком развития, малознакомым как педиатрам, так и детским хирургам. Клинические проявления заболевания весьма разнятся в зависимости от размеров и локализации дупликационных кист в желудочно-кишечном тракте. Симптоматика может варьировать от бессимптомного течения до ярко выраженной картины, обусловленной возникновением серьезных осложнений (острая кишечная непроходимость, кровотечение, перфорация кишечника и др.). Для профильного специалиста необычайно важно знать особенности клинического течения УПТ, диагностические алгоритмы и оперативную тактику при различных формах данной патологии. Наиболее важным моментом оперативного вмешательства является тщательное удаление всех участков слизистой оболочки кисты с целью профилактики кровотечений и рецидива образования.

ЛИТЕРАТУРА:
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. – СПб: Хардфорд, 1996.- Т.1- С.329-330.
2. Грона В.Н., Литовка В.К., Журило И.П., Латышов К.В. Удвоение желудка у детей // Здоровье ребенка. – 2009. – №1. – С.106-109.
3. Москаленко В.З., Журило И.П., Литовка В.К. Редкие случаи в практике детского хирурга. – Донецк: Донетчина, 2003. – С.84-96.
4. Ситковский Н.Б., Плотников А.Н. Отдаленные результаты лечения удвоения желудка у детей // Клінічна хірургія. – 1999. – №6. – С.47-48.
5. Тошовский В. Острые процессы брюшной полости у детей. – Прага: Авиценум, 1987. – С. 161-165 (472 с.).
6. Bond S.J., Groff D.B. Gastrointestinal Duplications / In book: Pediatric Surgery. – St.Louis; Baltimore; Boston … : Mosby, 1998. – P.1257-1267.
7. Okamoto T., Takamizawa S., Yokoi et al. Completely isolated alimentary tract duplication in neonate // Pediatr. Surg. – 2008. – Vol.24, №10. – Р.1145-1147.
8. Stringer M.D. Gastrointestinal duplications / In book: Pediatric Surgery. – Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Vertlag , 2006. – P.239-256.

Комментарии: (2)

Прямо даже не верится

Many thanks a whole lot for sharing! I will definitely be back.

Оставить комментарий

Comment Spam Protection by WP-SpamFree