Редкое наблюдение эндометриоза почки у подростка

13.02.2012      Рубрика : Медицинские курьезы, Новости, Редкие наблюдения      Комментарии: (1)

Эндометриоз почки

Эндометриоз – заболевание, характеризующееся опухолевидным разрастанием эндометриоидной ткани в различных органах, которая по структуре и функции сходна со слизистой оболочкой матки – эндометрием [1]. Основным проявлением заболевания является циклическое, в соответствии с временными промежутками менструального цикла, выделением крови из аномально расположенных участков эндометрия. Соответственно, клинические проявления заболевания обусловлены локализацией и объемом эндометриальных очагов [3]. Существует три этиологических механизма возникновения данной патологии: а)эмбриональный или дизонтогенетический; б) контактно-имплантационное или сосудистое распространение; в) метапластическое перерождение [7]. Описаны различные локализации эндометриоза. В большинстве случаев процесс локализуется в передней брюшной стенке в местах контактной имплантации после оперативных вмешательств (мягкие такни, послеоперационные рубцы, область пупочного кольца), а также в яичниках и стенке прямой и сигмовидной кишок [5]. К более редким вариантам относятся наблюдения эндометриоза легких [7] и мочевого тракта [2].

Если поражение уретры и мочевого пузыря может объясняться возможностью заброса менструальной крови и неоимплантацией эндометрия [6], то эндометриоз мочеточников, а тем более почек, скорее всего – дизонтогенетического происхождения. Возникновение эндометриоза почки можно объяснить порочной дифференцировкой клеток ме­танефрогенной бластемы или эмбриофетальной эктопией в нее клеток мюллерова протока. Диагностика эндометриоза почки во всех описанных наблюдениях была слу­чайной – при гистологическом исследовании удаленной почки или на секции [4].

В доступной медицинской литературе встречаются единичные публикации о случаях эндометриоза почек [8]. Поэтому мы решили обсудить собственное клиническое наблюдение.   За всю историю клиники детской хирургии им.Н.Л.Куща, мы всего один раз диагностировали эндометриоз почки у ребенка. Приводим описание этого случая.

Ребенок С., 13 лет госпитализирована в ОДКБ г.Донецка 28.02.2011 г. с жалобами на примесь крови в моче, рези при мочеиспускании, рвоту и боли в поясничной области, больше справа.. Из анамнеза известно, что девочка болеет с сентября 2010 г., когда впервые отмечен эпизод гематурии. Последний повторился в январе 2011 г. Тогда же ребенок консультирован урологом, направлен к гинекологу. Настоящее ухудшение наблюдается с 27.02.2011 г., когда появились вышеописанные жалобы. Была госпитализирована в местный стационар, где получала гемостатическую терапию и обследована сонографически – заподозрена мочекаменная болезнь.  Девочка направлена в ОДКБ. Анамнез жизни не отягощен. Объективно при поступлении состояние ребенка тяжелое, в сознании, на осмотр реагирует адекватно. В санпропускнике повторилась рвота. Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Видимые слизистые – обычной окраски. Со стороны костно-мышечной системы – без видимой патологии. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы по типу микрополиадении. Перкуторно над легкими – ясный легочной звук, аускультативно – на всем протяжении везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца, в пределах возрастной нормы, тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и контурации петель кишечника на передней брюшной стенке нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области. Печень +1,0 см, селезёнка и почки не пальпируются. Пальпаторно отрезки толстой кишки обычных свойств. Симптом Пастернацкого положительный справа. Стул не нарушен. Мочеиспускание несколько учащено, моча с примесью крови.

Девочка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии, где получала этамзилат, медаксон, хлористый кальций, аспаркам, инфузионную терапию и эубиотики. Однократно проведена трансфузия свежезамороженной плазмы. После остановки кровотечения больная переведена в 1 хирургическое отделение для дальнейшего обследования.

УЗИ. Патологический очаг в паренхиме верхнего полюса правой почки.

При госпитализации в клинику произведено ультразвуковое исследование (УЗИ): правая почка размерами 108 х 59 х 49 мм, отмечается незначительное увеличение ее в размере. Интраренальные структуры дифференцированы, рисунок нечеткий. Толщина паренхимы не изменена, структуры ее вуалированы. Рисунок пирамид, сглажен, с невыраженным повышением эхогенности и деформацией отдельных пирамид. По передней поверхности в области верхнего сегмента визуализируется участок неправильной формы размерами 20 х 10 х 16 мм, преимущественно повышенной эхогенности, без четких контуров (см. рис). Физиологическая подвижность почки не ограничена. Контуры ее ровные, нечеткие. Конкременты не определяются. Лоханка переполнена эхогенной взвесью, пиелокаликоэктазия. Левая почка 100 х 38 х 40 мм, без патологических изменений. Сгусток крови в мочевом пузыре (см. рис). Диагноз при поступлении в клинику: Опухоль правой почки? Туберкулез?  Мочекаменная болезнь; конкремент правого мочеточника, почечная колика?

УЗИ. Сгусток крови в мочевом пузыре.

При повторных УЗИ (16.03.11): у верхнего полюса правой почки сохраняется нечеткий эхогенный очаг значительно меньших размеров (10 х 12 х 8 мм). Дуплексное сканирование почек: магистральная почечная артерия с обеих сторон  визуализируется на всем протяжении, сосудистое русло почек не изменено, скорость кровотока и резистентность сосудов соответствует возрастной норме. (31.03.11) (1-й день месячных) – размеры почек одинаковы. В паренхиме верхнего полюса правой почки эхогенные включения неправильной формы, без четких контуров, размерами 18 х 15 х 14 мм и 10 х 12 х 10мм.

После проведения уретеропиелоскопии у ребенка отмечены явления пиелонефрита. Получала зинацеф, фурамаг, но-шпу, кетанов, аналгин, димедрол, этамзилат – явления пиелонефрита и болевой синдром купированы. С учетом увеличения размеров патологического очага (данные УЗИ) к началу менструаций, а так же появление в этот период макрогематурии, выставлен диагноз эндометриоза правой почки. Пункционная биопсия данного участка технически невозможна и от биопсии ткани почки решено воздержаться.

Клинический диагноз: Эндометриоз правой почки. Осложнение: кровотечение из правой почки, вторичный пиелонефрит.

В удовлетворительном состоянии выписана домой 04.04.11 г. с рекомендациями УЗИ контроля почек в середине менструального цикла, обследования уровней гормонов в динамике и консультации гинеколога для согласования объема консервативной терапии.

Обсуждение наблюдения.  Эндометриоз почки – крайне редкая патология. Ведь патологические очаги эндометриальной ткани такой локализации не могут возникнуть в результате контактной имплантации или метапластического перерождения. Их появление возможно только в результате дизонтогенетических нарушений. Эмбриональная теория происхождения эндометриоза предполагает его развитие из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. В подтвержение дизонтогенетической гипотезы исследователи приводят случаи сочетания эндометриоза с врожденными аномалиями половой системы, желудочно-кишечного тракта [7].

С точки зрения врачебной логики специалиста, при наличии у пациента вышеописанной клинической картины, основными предположениями могут быть диагнозы мочекаменной болезни, нефрита, опухоли почки или туберкулезного ее поражения.    

Учитывая данные УЗИ, полученные при госпитализации ребенка в клинику, изначально дифференциальный диагноз проводился между опухолевым процессом правой почки и тубекулезным ее поражением. Однако, данные СКТ и сцинтиграфии, свидетельствующие об отсутствии патологических изменений в правой почке, а так же явное уменьшение размеров очага в динамике по данным УЗИ (16.03.11) позволили исключить диагноз опухоли. Предположение о туберкулезном процессе также было опровергнуто благодаря дополнительной информации: отсутствие в анамнезе данных о контакте с больными туберкулезом и поражений других органов, а также отрицательного результата ПЦР-теста на микобактерии туберкулеза в моче. Последовательно также были исключены нарушения свертываемости (коагулопатии, тромбоцитопении), гломерулонефрит и аномалии сосудов почки.

Ретроспективно оценивая процесс диагностического поиска, следует отметить, что при госпитализации больной и оценке анамнестических данных была установлена связь эпизодов макрогематурии и болевых приступов с менструациями. Учитывая казуистическую редкость эндометриоза почки, эта патология оставалась лишь второстепенным рабочим диагнозом. Однако, цикличность эпизодов гематурии, их появление на фоне менструаций, а также наличие «пульсирующего» патологического очага в паренхиме верхнего полюса правой почки явились достаточным основанием для подтверждения диагноза.

По нашему мнению использование инвазивных методов (пункционная или открытая биопсия) в диагностике экстрагенитального эндоментриоза у подростков является неоправданным. Лечебная тактика должна быть максимально консервативной, а качественный состав и дозировки гормональных препаратов (в случае их назначения) – определяться результатами обследования уровней гормонов в динамике.   

Выводы.

1. Эндометриоз почек весьма редкий вариант данной патологии, так как его возникновение возможно лишь в результате дизонтогенетических нарушений.

2. Диагностика эндометриоза почек основывается на данных об эпизодах макрогематурии и болевых приступах во время менструаций, а также появление в этот период очаговых изменений в почке, выявляемых при УЗИ.

3. Комплекс лечебных мероприятий при экстрагенитальном эндометриозе у подростков должен формироваться индивидуально в каждом конкретном случае, а главными принципами являются приверженость консервативной тактике и минимальная инвазивность.

4. Антиэстрогенная гормональная терапия, направленная на подавление факторов роста и развития эндометриоидных очагов, у подростков должна использоваться с осторожностью, под контролем уровня эстрогенов и других горомонов.

Список литературы:

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: руководство для врачей, 2-е изд. – М.: Медицина, 2006. – 416 с.

2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. – СПБ.: Ме­дицина, 1990.- 240 с.

3. Баскаков В.П., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. – СПБ.: 2002. – 452с.

4. Ищенко А.И. Патогенез, клиника и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дисс. … д.м.н. – М., 1993. – 44 с.

5. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Кудрина Е.А. и др. Принципы хирургического лечения распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов // Акушерство и гинекология. – М.;Медицина, 2000. – №3. – С.31-35.

6. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Попандопуло С.И. и др. Диагностические возможности компьютерной томографии при распространённых формах генитального эндометриоза с поражением смежных органов // Акушерство и гинекология. – М..;Медицина,1992. – №3. – С.44-47.

7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: Клинические и теоретические аспекты. – М; Медицина, 1995. – 330 с

8. Tore Gauperaa, Helge Stalsberg. Renal Endometriosis// Journal of Urology and Nephrology .-1977.- Vol. 11.- No. 2 .- P.189-191.

Комментарии: (1)

Ваш пост навел меня на думки

Оставить комментарий

Comment Spam Protection by WP-SpamFree