Первый опыт интрапортальной трансплантации аутологичных стволовых клеток у детей с синдромом портальной гипертензии

15.08.2011      Рубрика : Статьи      Комментарии: (1)

Статья опубликована в журнале “Вестник неотложной и восстановительной медицины”. – 2009. – № 1. – С. 3-9.

Авторы: Гринь В.К., Журило И.П., Попандопуло А.Г., Гнилорыбов А.М., Латышов К.В., Чеглаков Е.В., Лепихов П.А., Селезнева О.И.

Полный текст статьи Вы можете просмотреть здесь:

В.К.Гринь, И.П.Журило, А.Г.Попандопуло, А.М.Гнилорыбов, К.В.Латышов, Е.В.Чеглаков, П.А.Лепихов, О.И.Селезнева.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИНТРАПОРТАЛЬНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОЛОГИЧНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Международный центр биотехнологий «Биостэм» ИНВХ АМН Украины им.В.К.Гусака,

Клиника детской хирургии ДонНМУ им.М.Горького на базе ОДКБ г.Донецка.

Синдром портальной гипертензии (ПГ) – повышение давления в системе воротной вены, сопровождающееся замедлением кровотока, расширением естественных портокавальных анастомозов, кровотечениями из них, спленомегалией, гиперспленизмом и асцитом в поздних стадиях заболевания [1, 7].

В зависимости от первопричины вызвавшей ПГ, выделяют предпеченочный (кавернозная трансформация v.portae и др.), печеночный пресинусоидальный (врожденный фиброз печени), печеночный постсинусоидальный (цирроз печени) и надпеченочный варианты блока (синдром Budd-Chiari) [1, 4]. Выделяют также смешанную форму ПГ, которая подразумевает наличие как внутри-, так и внепеченочного компонента [7]. Последняя возникает в тех случаях, когда порок развития воротной вены осложняется хроническим вирусным гепатитом, а затем и циррозом печени или аномалия развития v.portae сочетается с фиброзом органа [3].

Массивные пищеводно-желудочные кровотечения у детей с ПГ, нередко приводят больного к летальному исходу [1, 7]. Кроме того, исходом ПГ у детей с болезнями печени может быть печеночная или почечная недостаточность [4, 6].

Наиболее распространенной формой ПГ у детей является внепеченочная блокада портального кровообращения, частота встречаемости которой колеблется в пределах 50-88% [3]. В таких случаях первичным является поражение вен портальной системы, которое в ряде случаев сопровождается фиброзом паренхимы печени [7].

Прогноз течения заболевания зависит от многих факторов, особенно от функционального состояния печени. Пациенты с внепеченочным блоком легче переносят эпизоды кровотечений из варикозных вен, чем больные с внутрипеченочной формой, так как у первых нарушение функций печени выражено в меньшей степени [1].

Нельзя забывать, что из-за обеднения воротного кровотока с течением времени любой внепеченочный блок приобретает внутрипеченочный компонент и возникает так называемая смешанная форма синдрома ПГ [1, 3, 7].

Наложение искусственных портосистемных анастомозов, включая порто-портокавальные, спленоренальные и мезокавальные облегчает течение заболевания и увеличивает сроки выживания пациентов [1, 2]. Пересадка печени – операция выбора у больных ПГ с прогрессирующим течением заболевания [7]. Учитывая тот факт, что выполнение трансплантации органа является технически сложной задачей, весьма актуальным представляется поиск альтернативных путей решения проблемы замедления прогрессирования дегенеративных изменений в паренхиме печени и стабилизации состояния пациента [10].

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности применения современных биотехнологий в лечении детей с синдромом ПГ для предупреждения прогрессирования цирроза печени.

Материалы и методы.

Базовой стратегией в решении поставленных задач явилась разработка и применение у детей со смешанной формой ПГ оригинального способа введения стволовых клеток непосредственно в портальную вену. Предложенный метод заключается в обеспечении оперативного доступа к круглой связке печени, бужировании и катетеризации пупочной вены с последующим введением в портальную систему предварительно подготовленной культуры аутологичных стволовых клеток пациента. Конечной предполагаемой целью выполнения разработанной операции явилось достижение эффекта регенерации гепатоцитов и улучшения архитектоники сосудистой системы пораженной печени.

Предложенный нами способ осуществляется следующим образом. Отступя на 1,5-2 см кверху от пупка, осуществляется разрез кожи по средней линии живота, длиной до 3,5-4 см. Рассекается апоневроз белой линии живота. Из предбрюшинной клетчатки выделяют и мобилизуют круглую связку печени (рис.1).

Рис.1. Интрапортальная трансплантация АССК. Этап выделения круглой связки печени из предбрюшинной клетчатки.

В центральной зоне доступа последнюю рассекают на 3/4 просвета и бужируют пуговчатым зондом в проксимальном направлении, таким образом, осуществляя реканализацию пупочной вены. После появления из просвета крови в него вводится подключичный катетер диаметром 1,0-1,6 мм. Катетер фиксируется лигатурой и промывается физиологическим раствором.

Затем в катетер медленно вводится культура аутологичных стромальных стволовых клеток (АССК) (20 – 40 миллионов единиц в 2,0 – 5 мл), которые предварительно выделяют из пунктата костного мозга пациента (рис.2). После введения культуры катетер повторно промывают физиологическим раствором и удаляют. Вену перевязывают выше и ниже места пересечения узловыми синтетическими лигатурами. Лапаротомная рана послойно ушивается наглухо. На вышеописанный способ получен патент Украины на изобретение №36070 от 10.10.2008 г.

Интрапортальная трансплантация АССК.

Рис.2. Интрапортальная трансплантация АССК. Этап введения клеточной культуры.

Культуру мезенхимальных стволовых клеток человека предварительно выделяли из костного мозга, полученного при пункции крыла подвздошной кости. Аспират костного мозга разбавляли раствором Хэнкса («Биолот», Россия) в соотношении 1:2/5. В центрифужные пробирки емкостью 50 мл наливали градиент плотности Histopaque 1077 (Sigma, США) из расчёта 1 мл градиента на 1 мл костного мозга. Аккуратно наслаивали разбавленный костный мозг на градиент. Затем центрифугировали пробирку при комнатной температуре в режиме 1800-2000 об/мин. в течение 30-40 минут. Собирали клетки интерфазы, содержащей МСК, в центрифужную пробирку объемом 15 мл с небольшим количеством раствора Хэнкса и ресуспендировали взвесь. Центрифугировали пробирку при 800-1000 об/мин. в течение 8-10 минут. Сливали надосадок, ресуспендировали осадок в растворе Хэнкса и дважды повторяли центрифугирование. Затем осадок смешивали с ростовой средой, содержащей DMEM/F12 (Sigma, США), 20% ЭТС («Биолот», Россия) и митогены. После этого взвесь высеивали на пластиковые флаконы площадью 75 см2 (Nuclon, США) плотностью 1-2 x 105 /см2 и помещали их в углекислотный инкубатор на 3 суток (370С; 5% СО2). Затем меняли среду, параллельно удаляя не прикрепившиеся (гемопоэтические) клетки. В последующем замену среды осуществляли каждые 2 дня [11].

Для идентификации и характеристики клеточных линий мезенхимальных стволовых клеток учитывали основные критерии, рекомендованные Международным обществом клеточных технологий (ISCT) в 2006 году, которые использованы в нашей работе [8, 9]. Среди них: а) способность стволовых клеток к адгезии к пластику в стандартных условиях культивирования; б) наличие более чем у 95% клеточных элементов позитивных маркеров СD105 (эндоглин),  CD73 (экто-5′-нуклеотидаза) и CD90 (антиген тимоцитов 1); в) наличие не более чем у 2 % клеток негативных маркеров CD45, CD34, CD14 или CD11b, CD79? или CD19, HLA-DR; г) способность клеточной линии к in vitro дифференцировке остеобласты и адипоциты.

С целью оценки эффективности использования в клинической практике предложенной методики были выбраны 2 пациента с синдромом портальной гипертензии и смешанным типом блока. Предварительно родители и дети были ознакомлены с базовой информацией, включающей данные о применяемых технологиях, этапах лечения, предполагаемых эффектах и возможных осложнениях. После этого были даны исчерпывающие ответы на все возникшие вопросы и подписано информированное согласие об участии в проекте. Ниже приведены краткие анамнестические данные каждого из пациентов.

Пациент А. Мальчик Андрей П., 8 лет. Болеет с 13.01.2003 г., когда впервые было отмечено пищеводно-желудочное кровотечение. После проведения гемостатической терапии кровотечение остановилось. Ребенок был обследован в ОДКБ г.Днепропетровска. Установлен диагноз: синдром ПГ, внепеченочный блок (кавернозная трансформация воротной вены); эзофагеит; хронический гастрит, период обострения. 03.02.2003 г. была произведена диагностическая лапароскопия, биопсия печени. Гистологическое заключение: баллонная дистрофия гепатоцитов, в окружающих тканях выражен фиброз. Выписан с улучшением.

10.10.2004 г. повторно госпитализирован и обследован в том же лечебном учреждении. При ФГДС выявлено варикозное расширение вен пищевода II ст. 13.10.2004г.  произведено склерозирование варикозно расширенных вен кардиального отдела пищевода. Выписан в удовлетворительном состоянии. В последующем проходил контрольные обследования в ОДКБ г. Донецка (16.01.2006 г. и 05.06.2006 г.). Пищеводно-желудочные кровотечения больше не повторялись. Исследовались маркеры вирусных гепатитов и цитомегаловирусной инфекции – получен отрицательный результат. Сохранялось варикозное расширение вен пищевода II ст. По данным контрольных УЗИ прогрессировали диффузные изменения в паренхиме печени.

13.11.2007 г. в лаборатории «BIO STEM» ИНВХ АМН Украины г.Донецка у ребенка был произведен забор костного мозга для выделения аутологичных стромальных стволовых клеток (АССК). 19.12.2007 в условиях 1 хирургического отделения ОДКБ г.Донецка произведена интраапортальная трансплантация культуры АССК.

Пациент В. Девочка Юлия К., 13 лет. Болеет с 7 месячного возраста, когда был диагностирован синдром ПГ. На момент установление диагноза основным его клиническим проявлением была спленомегалия. В 7-летнем возрасте находилась на обследовании и лечении в стационаре по месту жительства и ОДКБ г.Донецка по поводу анемии и варикозного расширения вен пищевода I степени. В сентябре 2005 года отмечен первый эпизод пищеводно-желудочного кровотечения. Последнее было остановлено консервативно. К тому моменту при ФГДС подтверждено варикозное расширение вен кардиального отдела пищевода и желудка II-III степени. В декабре 2007 года отмечено повторное пищеводно-желудочное кровотечение. На фоне проведения консервативных мероприятий оно остановлено. Эпизодов кровотечений больше не отмечалось. Маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Клинический диагноз: синдром ПГ, смешанный блок; варикозное расширения вен пищевода II-III ст.

В феврале 2008 года в лаборатории «BIO STEM» ИНВХ АМН Украины им.В.К.Гусака был произведен забор костного мозга для получения культуры АССК, а 25.03.2008 г. интрапортальная ее трансплантация в ОДКБ г.Донецка.

Для оценки эффективности трансплантации АССК в портальную систему пациенты обследовались как до операции, так и после вмешательства, в динамике. В комплекс обследования входили клинические анализы крови и мочи, оценка биохимических показателей крови, а также ультразвуковая и допплерографическая оценка кровотока в сосудах портальной системы. Определяли показатели кровотока по воротной, печеночным, селезеночной венам, а также печеночной и селезеночной артериям. Изучали максимальную, среднюю и минимальную скорости, индекс резистентности, величину объемного кровотока и ряд других показателей.

В послеоперационном периоде пациенты регулярно осматривались и обследовались в клинике. При появлении дополнительных жалоб проводили внеочередные осмотры, а при необходимости и обследования. К моменту подведения предварительных итогов сроки наблюдения в послеоперационном периоде за пациентом А составили 1 год,  а за пациентом В – 9 месяцев.

Результаты и обсуждение.

Перед интрапортальной трансплантацией АССК и в послеоперационном периоде за пациентами активно наблюдали. Регистрировали все имевшиеся жалобы, возникающие изменения объективного статуса, случаи заболеваний и т.д. Оба пациента были оперированы в 1 хирургическом отделении ОДКБ г.Донецка (хирург – проф.Журило И.П.). Пациенту А. трансплантация была проведена 19.12.2007 г., а пациенту В. – 25.03.2008 г. В обоих случаях бужирование и катетеризация пупочной вены выполнены без осложнений, объем культуры составил 2,0 см3, а расчетное количество введенных АССК составили 20 (пациент А) и 30 миллионов единиц (пациент В), соответственно.

Оценивая ближайший послеоперационный период, следует отметить, что как у первого, так и у второго пациента он протекал относительно гладко. В ближайшие дни после пересадки АССК (1-й – 5-й дни) у детей практически постоянно отмечался субфибрилитет (37,2-37,80С), затем температурная реакция нормализовалась. На 2-е сутки после вмешательства у пациента А. возник левосторонний блефарит, который был полностью купирован с помощью местных лечебных мероприятий в течение 3-х дней. Интрадермальные швы у пациентов сняты на 7-е сутки после вмешательства – операционные раны зажили первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии дети выписаны домой на 7-е и 8-е сутки после операции с рекомендациями по уходу за кожей в области послеоперационного рубца, ограничению физических нагрузок и предложением явиться в клинику для контрольного обследования через 1 месяц.

Уже в ближайшие недели после операции больные отмечали улучшение общего самочувствия и прилив жизненных сил. Родители пациентов подчеркивали положительные изменения во внешнем виде детей, цвете кожных покровов, отмечали прибавку в весе и нарастание физической активности.

За период наблюдения у пациентов зарегистрированы следующие заболевания. Спустя месяц после трансплантации АССК ребенок А. перенес острый левосторонний средний отит. Заболевание сопровождалось фебрильной лихорадкой, интенсивными тупыми болями в ухе. Выздоровление наступило через 1 неделю на фоне проведения антибактериальной и симптоматической терапии. Через 3,5 месяца после операции на коже лица у ребенка появилось несколько телеангиоэктазий, которые самостоятельно исчезли в течение 3 недель. Спустя 4,5 месяца после вмешательства мальчик перенес острую респираторную вирусную инфекцию. В этом случае нормализация состояния наступила в течение 5 дней без применения антибиотиков. В течение 1 года наблюдения других заболеваний у пациента А. не отмечалось.

У пациента В., в послеоперационном периоде никаких сопутствующих заболеваний не наблюдалось. Однако, 26.09.2008 г. девочка была госпитализирована в реанимационное отделение ОДКБ г.Донецка по поводу пищеводно-желудочного кровотечения. Максимально низкие показатели красной крови отмечены 02.10.2008 г. (Hb – 76 г/л; Эритр. – 2,6 х 1012/л; Ht – 29%). На фоне проведенных консервативных мероприятий кровотечение остановилось. За более чем 12-летний период заболевания это был третий эпизод кровотечения. Как указывалось выше, 2 предшествующих эпизода отмечались в сентябре 2005 и декабре 2007 гг. Из стационара девочка выписана домой 08.10.2008 г.

Оценивая лабораторные данные пациентов в динамике, следует указать, что выраженных изменений большинства изучаемых клинических и биохимических показателей не наблюдалось.  Вместе с тем, если у пациента А стабильными оставались количества лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, то у пациента В отмечена тенденция к снижению их уровней по сравнению с дооперационными. Отметим, что у второго больного явления гиперспленизма были выражены и до трансплантации, однако в меньшей степени. У обоих пациентов в ближайшие сроки после пересадки АССК отмечено улучшение показателей красной крови (увеличение гемоглобина и эритроцитов), однако, спустя 6 месяцев, они вернулись к дооперационному уровню. В течение всего периода наблюдения у больных оставалась нормальной активность трансаминаз (АЛТ, АСТ) и уровень общего билирубина. Лишь у пациента В постоянно определялось наличие прямой фракции билирубина в пределах 1,2 – 5,3 мкмоль/Л.

При синдроме ПГ наиболее ценную информацию для оценки динамики течения патологического процесса в печени дает ультразвуковое исследование с допплерографией. Наиболее часто встречающейся формой ПГ у детей является внепеченочная блокада портального кровообращения, которая характеризуется первичным поражением ветвей воротной вены и в ряде случаев сопровождается фиброзированием паренхимы печени. Именно такой вариант изначально отмечался у наших пациентов. Воротная вена у них была изменена, при этом наблюдалось сужение ее просвета и основных ветвей, а также наличие множественных тонких извитых сосудов с гиперэхогенными стенками, идущих рядом с основным стволом – признаки ангиоматозной (кавернозной) трансформации. В паренхиме регистрировались множественные мелкие сильные эхосигналы, рассеянные по всей площади среза органа – картина, характерная для врожденного фиброза. Такие изменения портального тракта вызывают значительное замедление кровотока.

Состояние печени при ультразвуковом исследовании в динамике

Рис.3. Состояние печени при ультразвуковом исследовании в динамике у пациента А.

При сравнении результатов контрольных ультразвуковых исследований у пациента А. в динамике отмечены выраженные положительные изменения (рис.3). На рисунке приведены изображения, характеризующие состояние желчного пузыря и паренхимы печени в области ворот непосредственно перед трансплантацией АССК (рис.3, а),  а также спустя 50 (рис.3, б), 106 (рис.3, в) и 272 дня (рис.3, г) после вмешательства. В сравнении с предшествующим трансплантации исследованием отмечено рассасывание массива соединительной ткани в области ворот печени, а также вокруг ложа желчного пузыря. Кроме того, за счет уменьшения соединительнотканного компонента, заметно снизилась эхогенность паренхимы органа.

С другой стороны, у пациента В. изменения в динамике были несколько иными. На рисунке 4 приведена ультразвуковая картина области ворот печени перед трансплантацией АССК (рис.4, а), а также через 7 (рис.4, б), 62 (рис.4, в) и 176 дней (рис.4, г) после вмешательства.

Состояние печени при ультразвуковом исследовании в динамике

Рис.4. Состояние печени при ультразвуковом исследовании в динамике у пациента В.

Уже в ближайшие сроки после пересадки АССК отмечено уменьшение зоны фиброза в области желчного пузыря и ворот органа, а также улучшение состояния паренхимы. Однако, спустя 6 месяцев, сонографическая картина области ворот вернулась к исходной, хотя эхогенность паренхимы и оставалась более низкой, по сравнению с исследованием до трансплантации.

У обоих детей изначально отмечались патологические изменения размеров сосудистых магистралей портального тракта. Это выражалось в сужении просвета v.portae в области ворот печени, при относительном ее расширении в зоне пересечения с нижней полой веной. Кроме того, наблюдалось значительное увеличение диаметра селезеночной вены. Характеризуя изменения этих показателей в динамике, следует отметить, что после выполнения трансплантации АССК у пациентов отмечена отчетливая тенденция к увеличению просвета v.portae в области ворот печени, в сочетании с относительным уменьшением ее диаметра в месте пересечения с нижней полой веной. По всей видимости, это можно объяснить рассасыванием соединительнотканного массива в области ворот органа. Также у обоих пациентов в послеоперационном периоде отмечено увеличение диаметра основного ствола общей печеночной артерии, что косвенно свидетельствует об оживлении кровообращения в печени. По-разному изменялись размеры просвета селезеночной вены. Если у пациента А., диаметр v.lienalis оставался относительно стабильным и даже несколько увеличился, то у больной В. отмечено заметное его уменьшение, что могло быть следствием снижения портального давления.

Допплерографическая оценка показателей кровотока в воротной вене

Рис.4. Допплерографическая оценка показателей кровотока в воротной вене у пациента А.

Наиболее объективным способом оценки состояния портальной гемодинамики является доплеровское исследование (рис.5). Как указывалось выше, исследуемыми показателями кровотока были максимальная, средняя и минимальная линейная скорости, индекс резистентности, величина объемного кровотока и ряд других показателей. По данным литературы у 19% детей с внепеченочной формой ПГ наблюдается гепатофугальный тип кровотока по воротной вене [2]. Его направление у наших пациентов было обычным. Исходный показатель индекса резистентности (ИР) печеночной артерии у них был повышен до 0,74-0,83 (n = 0,58-0,72), что является характерным для детей с фиброзом и связано с увеличением сопротивления паренхимы печени кровотоку.

После осуществления интрапортальной трансплантации АССК у обоих пациентов ИР печеночной артерии нормализовался и колебался в пределах 0,61-0,69. С другой стороны, ИР селезеночной артерии у них был в пределах нормы, как до, так и после вмешательства (0,65-0,69). Оценка показателей линейного и объемного кровотока на различных сосудах у наших детей дала следующие результаты. Максимальная линейная скорость кровотока (PSVVP) и объемный поток (VFVP) по воротной вене в послеоперационном периоде увеличивались. Причем, если  показатель PSVVP до операции был в пределах нормы (9,1-14,6 см/сек), а после вмешательства незначительно превышал верхнюю ее границу (до 20,9 см/сек у пациента В), то VFVP изначально был существенно ниже нормативных значений, а в динамике возрастал существенно.

На наш взгляд, наиболее информативным показателем, характеризующим состояние портальной гемодинамики у больных с синдромом ПГ, является общий печеночный объемный кровоток (ОПОК). Он определяется, как сумма объемных скоростей потока в воротной вене и печеночной артерии. Весьма противоречивы литературные данные о нормативных значениях этого показателя. Так, по мнению различных авторов, нормальные значения ОПОК находятся в пределах 994,6 + 52,4 до 1261 + 321 мл/мин [5]. Уже в ближайшие сроки после интрапортальной трансплантации АССК у больных наблюдалось выраженное оживление печеночного кровообращения. Пиковые значения ОПОК отмечены в сроки 2-4 месяца после пересадки. Однако, в дальнейшем показатель уменьшался, хотя и существенно превышал исходный уровень.

Весьма интересными оказались результаты анализа данных об изменении показателя печеночно-портального отношения (ППО), который представляет собой отно­шение объемной скорости кровотока в печеночной артерии (VFAH) к его значению в воротной вене (VFVP). По мнению отдельных авторов, индекс безразмерен, и в норме составляет 0,37 ± 0,04 [5]. Однако, у наших пациентов этот показатель был подвержен значительным колебаниям. Отметим, что исходные его значения были значительно выше приведенного норматива. Это объясняется выраженным обеднением кровотока в воротной вене у больных с внепеченочной формой ПГ, соответственно удельный вес артериального компонента был изначально высоким. Анализируя динамику изменения показателя общего печеночного объемного кровотока (ОПОК), мы уже отмечали его значительное увеличение в ближайшие 2-4 месяца после АССК. Сопоставляя эти данные с индексом ППО, можно сделать вывод о том, что оживление кровотока в органе после интрапортальной пересадки стволовых клеток происходит в основном за счет увеличения объемного кровотока в печеночной артерии (VFAH).

Вместе с тем следует подчеркнуть, что пиковое увеличение показателя ППО зарегистрировано в ближайшие 1-2 месяца после АССК, а затем он практически возвращался к исходным значениям на фоне более высоких значений ОПОК.

Выводы.

1. Одним из положительных эффектов вмешательства является рассасывание массива соединительной ткани в области ворот печени и ложа желчного пузыря, а также улучшение состояния  паренхимы органа за счет уменьшения соединительнотканного компонента.

2. Выявленные изменения сосудов портальной системы косвенно свидетельствуют об улучшении портальной гемодинамики и заключаются в увеличении просвета основного ствола воротной вены на фоне относительного уменьшения диаметра v.lienalis.

3. Изменения портальной гемодинамики после трансплантации АССК по предложенной методике характеризуется выраженным увеличением показателей объемного кровотока по воротной вене и общего печеночного объемного кровотока, максимальные значения которых отмечались спустя 2-4 месяца после вмешательства.

4. Оживление печеночной гемодинамики после трансплантации АССК происходит в большей степени за счет увеличения объемной скорости кровотока в печеночной артерии.

Литература:

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. – СПб.: Пит, 1997. – 392 с.

2. Дворяковский И.В. Доплеровские исследования при хронических болезнях печени у детей // SonoAce-International. – 2000. – N 6. – P. 1-5.

3. Дворяковский И.В., Сенякович В.М., Дворяковская Г.М. Возможности ультразвуковых исследований при портальной гипертензии у детей // SonoAce-International. – 2000. – №7. – P. 1-7.

4. Зубарев А.В., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., Иваников И.О. Портальная гипертензия: диагностические возможности доплеровских ультразвуковых методик // Эхография. – 2001. – Т.2, №1. – С.6-13.

5. Митьков В.В. Доплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. – М.: Издательский дом Видар, 2000. – 152 с.

6. Митьков В.В., Митькова М.Д., Федотов И.Г. и соавт. Оценка портального кровотока при циррозе печени // Ультразвуковая диагностика. – 2000. – №4. – С.10-16.

7. Altman R.P. Portal Hypertension // In Book: Pediatric Surgery. – St.Louis; Baltimore; Boston … : Mosby, 1998. – P.1513-1526.

8. Dominici M., Le Blanc K., Slaper-Cortenbach I. et al. Minimal criteria for defining multiponent mesenchymal stromal cells: International Society for Cellular Therapy position statement // Cytotherapy. – 2006. – V.8, N 4. – P.315-317.

9. Horwitz E., Le Blanc K., Dominici M. et al. Clarification of the nomenclature for MSC: the International Society for Cellular Therapy position statement. // Cytotherapy. – 2005. – V.7. – P.393-395.

10. Koehler M., Mirro J.Jr., Neudorf S.M.L. Surgical Problems Associated with Bone Marrow Transplantation // In Book: Pediatric Surgery. – St.Louis; Baltimore; Boston … : Mosby, 1998. – P.639-645.

11. Xian’en F., Lixia W., Tianfeng H. et al. Biological characteristics of human bone marrow mesenhimal stem cell cultured in vitro // Medical Sciences. – 2005. – V.25. – P.307-309.

Комментарии: (1)

Стильная вещь

Оставить комментарий

Comment Spam Protection by WP-SpamFree